VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) uyarınca, veri sahipleri, “Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerinin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, Kanun’un ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması durumunda zararın giderilmesini talep etme” haklarını kullanmak ile ilgili taleplerini, yazılı veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nun belirlediği diğer yöntemlerle ASYAY’a iletir.
| Aşağıda başvuruların ne şekilde yapılabileceği tablo halinde belirtilmiştir. | ||
| BAŞVURU YÖNTEMİ | BAŞVURUNUN YAPILACAĞI ADRES | BAŞVURU GÖNDERİMİNDE BELİRTİLECEK BİLGİ |
| Başvuru sahibinin, kimliğini tespit etmeye yarayan belgeler ile bizzat gelerek başvurusunu ıslak imzalı olarak yapması | İTOB 10020 Sk. No:5 Tekeli-Menderes/İZMİR | Başvurulan belgelerin konulduğu zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamında düzenlenen güvenli elektronik imza ile imzalayarak. | E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. | |
| Noter vasıtasıyla tebligat yapılmak suretiyle başvurunun yapılması | İTOB 10020 Sk. No:5 Tekeli-Menderes/İZMİR | Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır. |
| Kişisel veri sahibi adına 3. kişiler tarafından ASYAY’a yapılacak başvurularda, aşağıda yer alan Başvuru Formunun doldurulması ile birlikte konuya ilişkin olarak düzenlenmiş vekâletnamenin, gerekiyorsa velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin de ibraz edilmesi gerekmektedir. | ||
| BAŞVURU FORMU
İşbu başvuru formu 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde talebiniz doğrultusunda değerlendirebilmek ve yasal süresi içerisinde çözümleyebilmek adına, veri sorumlusu sıfatıyla ASYAY tarafından hazırlanmıştır. ASYAY veri güvenliğini sağlamaya yönelik, kimlik ve yetki tespiti yapabilmek amacıyla ek bilgi, belge ve evrak (örneğin, nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti, din hanesi olmayan yahut karartılmış resmi kimlik, vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Kimliğinizin doğrulanmasını takiben tarafımıza göndermiş olduğunuz kimlik fotokopiniz mevzuatta öngörülen usullere uygun olarak imha edilecektir. Lütfen, başvuru formu kapsamında ilettiğiniz bilgilerin doğru ve güncel olmasına dikkat ediniz. | |
| BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ | |
| Adı/ Soyadı | |
| T.C. Kimlik Numarası/Pasaport Numarası: | |
| Telefon numarası | |
| Elektronik posta veya Kep adresi: | |
| Adresi: | |
| ASYAY ile olan ilişkinizle ilgili uygun seçeneği işaretleyip, söz konusu ilişkinin devam edip etmediğini açıklayınız. Çalışan O Stajyer O Ziyaretçi O Müşteri O Diğer………………………………… Açıklama.…………………………… Yukarıda ASYAY’a sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu başvuru formunun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi için alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır. Şirketimiz veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla yahut sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veya anlaşılmaz olması durumunda başvurunun netleştirilmesi amacıyla; sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecek, ek sorular yöneltebilecektir. ASYAY’ın, işbu başvuru formu içeriğinde yanlış veya eksik bilgi verilmesi ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde söz konusu yanlış veya eksik bilgiden ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. | |
| KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEBİNİZİ BELİRTİNİZ.
Aşağıda Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesi gereğince talep edebileceğiniz haklar yer almaktadır. Kullanmak istediğiniz hakkı/hakları seçerek, yanında yer alan açıklamalar kısmına bu konuyla ilgili detaylı açıklamayı ekleyiniz. | |||||
| Talep No | Talep Konusu | Seçiminiz | Açıklamanız | ||
| 1 | Şirketiniz tarafından kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (a)] | ||||
| 2 | Şirketiniz tarafından kişisel verilerim işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep ediyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (b)] | ||||
|
3 | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (c)] | ||||
|
4 | Kişisel verilerim yurt içinde veya yurt dışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (ç)] | ||||
|
5 | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini talep ediyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi belirten dilekçeniz ile doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz. (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) [KVK Kanunu Md. 11/1 (d)] |
| |||
|
6 | Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; a)Silinmesini talep ediyorum. b)Anonim hale getirilmesini | a) b) | |||
| talep ediyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (e)] Yalnızca birini seçebilirsiniz. | |||||
|
7 | Eksik veya yanlış işlenmiş olmasına rağmen ASYAY tarafından sonradan düzeltilen kişisel verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişilere de düzeltildiğinin bildirilmesini istiyorum. (Kanun’un 11(1)(f) maddesi) Bunların ne olduğunu belirtiniz ve bu verinizin doğru ve tamamlayıcı halini gösteren belgeleri başvurunuza ekleyiniz. |
| |||
|
8 | Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. [KVK Kanunu Md. 11/1 (g)] Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucuna ilişkin dilekçeniz ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz. |
| |||
|
9 | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın giderilmesini talep ediyorum. Kanuna aykırılığa konu olan hususa ilişkin belgeleri ek olarak gönderiniz. (Mahkeme kararı, Kurul kararı, maddi zararın tutarını gösteren belgeler vb.) [KVK Kanunu Md. 11/1 (ğ)] |
| |||
| EKLEMEK İSTEDİĞİNİZ AÇIKLAMALAR …. | |||||
TALEBİN SONUÇLANDIRILMASI
Yukarıdaki başvuru formunu doldurmak ve imzalamak suretiyle ASYAY’a iletmiş olduğunuz başvurunuz, Kanun’un 13/2. maddesi gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır.
Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi halinde, Kişisel Verilerin Korunması Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret tarafınızdan alınabilir.
ASYAY talebinizi kabul eder veya gerekçesini açıklayarak reddeder ve cevabını, Kanun’un 13/3. maddesi gereğince yazılı veya elektronik ortamda tarafınıza bildirir.
Başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza ne şekilde bildirilmesini tercih edersiniz.
Cevabın “BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ” kısmında belirtmiş olduğum adresime posta aracılığı ile gönderilmesini istiyorum.
Cevabın “BAŞVURU SAHİBİNİN İLETİŞİM BİLGİLERİ” kısmında belirtmiş olduğum elektronik posta veya Kep adresime gönderilmesini istiyorum.
Cevabı elden teslim almak istiyorum.
VERİ SAHİBİNİN BEYANI
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurumun, yukarda belirtilen talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu “Veri Sorumlusuna Başvuru Formu”nda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Başvuru Tarihi Ad / Soyad
İmza
“Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” uyarınca, başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde veri sorumlusu tarafından talep edilebilecek ücret kayıt ortamının maliyetini geçemez. (Rev250514)
Formu İndirin